L’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato ha sanzionato per 2,5 milioni di euro Intesa Sanpaolo RBM Salute, compagnia assicurativa specializzata nell’assicurazione sanitaria, e per 1 milione di euro Previmedical Servizi per la Sanità Integrativa, provider di servizi cui è stata affidata la gestione e la liquidazione delle pratiche di sinistro.
Le indagini sono state avviate a seguito delle segnalazioni da parte di numerosi consumatori e dei risultati dell’attività di vigilanza svolta dall’Ivass. Nel corso del procedimento si sono poi aggiunte ulteriori richieste di intervento da parte di consumatori che lamentavano le stesse criticità. Molti reclami sono arrivati da aderenti al fondo sanitario MetaSalute, che da solo raccoglie oltre un terzo del numero di assicurati ISP RBM.
Il comportamento di Intesa Sanpaolo RBM Salute e di Previmedical Servizi per la Sanità Integrativa. integra una pratica commerciale scorretta in violazione degli articoli 20, 24, 25, comma 1, lett. d), del Codice del Consumo, perché è stato accertato che hanno ostacolato l’esercizio dei diritti contrattuali dei consumatori, rendendo onerosa la fruizione delle prestazioni assicurative.
In particolare, sono emersi problemi presso la centrale operativa di Previmedical (verificatisi alla fine del 2022) che hanno determinato – a partire dai primi mesi del 2023 – l’accumularsi di un numero molto alto di pratiche in attesa di evasione, in notevole ritardo rispetto ai tempi di liquidazione previsti dalle rispettive polizze sanitarie. Il ritardo accumulato ha provocato difficoltà anche nella gestione corrente delle richieste di prestazione successive con rallentamenti significativi rispetto alle previsioni contrattuali. Inoltre, i problemi presso la centrale operativa hanno reso difficile per i consumatori entrare in contatto con il servizio di assistenza clienti.
Si sono rilevate, inoltre, numerose incongruenze nell’applicazione concreta delle condizioni di polizza da parte di Previmedical, anche per la difficoltà di interpretare le prassi liquidative stabilite da Intesa Sanpaolo RBM Salute, che hanno avuto come conseguenza numerosi casi di errato rifiuto di autorizzazioni o di rimborsi a soggetti che ne avevano diritto, oppure la richiesta non necessaria di ulteriore documentazione.
Gli elementi emersi nel corso dell’istruttoria hanno evidenziato infine la responsabilità di Intesa Sanpaolo RBM Salute nella mancata implementazione di un efficace sistema di controllo sull’attività di gestione dei sinistri da parte del proprio provider, in modo da prevenire e gestire eventuali criticità nella gestione delle polizze sanitarie e garantire ai propri assicurati un adeguato livello di servizio.
Ivass però riferisce nello stesso provvedimento che…
…nel 2023, e in particolare nel secondo semestre, si è registrata una sensibile riduzione del numero dei reclami nei confronti di ISP RBM.
Il decremento complessivo dei reclami ricevuti dall’IVASS nel 2023 rispetto al 2022 è stato del 30% (da 952 a 666) ed è riscontrabile in tutti i trimestri dell’anno. L’Istituto riferisce che la tendenza è confermata anche dai dati del primo bimestre 2024, in cui si riscontra un calo marcato (-69%) nel numero dei reclami ricevuti da IVASS rispetto all’analogo bimestre del 2023.
Le segnalazioni pervenute a IVASS sono, per lo più, riconducibili a carenze informative da parte dei datori di lavoro e/o dei fondi, delle casse sanitarie o delle società di mutuo soccorso che contraggono la copertura assicurativa a favore dei propri iscritti e relative all’interpretazione delle condizioni contrattuali e al reale ammontare della prestazione assicurativa ai sensi di polizza; dette carenze informative contribuiscono ad alimentare i reclami nei confronti dell’impresa.
Quanto ai dati sui reclami comunicati ad IVASS da ISP RBM, nella Relazione della funzione Audit sui reclami, IVASS evidenzia che questi mostrano nel 2023 una diminuzione del 22% rispetto al 2022. Il Fondo maggiormente interessato dai reclami è stato Metasalute (46% del totale dei reclami), con un numero di reclami in diminuzione rispetto al 2022 (-35%) a fronte della sostanziale stabilità delle teste assicurate. IVASS riferisce che il trend di riduzione dei reclami sembra proseguire anche nel primo trimestre 2024 con una contrazione degli stessi rispetto al medesimo periodo dell’anno precedente di circa il 34%.
In relazione al malfunzionamento della Centrale operativa del Provider Previmedical, l’Istituto osserva che la pronta attivazione di ISP RBM nei confronti del Provider ha condotto all’avvenuto ripristino del livello di servizio atteso della Centrale alla data del 31 marzo 2023, riscontrabile anche dalla riduzione dei reclami ricevuti dall’Istituto nel corso del 2023.
Sul piano generale, IVASS osserva che la ragione del positivo andamento dei reclami possa ritenersi conseguenza delle diverse iniziative, a carattere sia strategico che operativo adottate, dal gruppo ISP RBM nel tempo, mirate al superamento della criticità iniziali e al miglioramento dei servizi offerti agli assicurati, già rappresentate nella comunicazione inviata da IVASS all’Autorità il 15 novembre23, nonché delle azioni poste in essere dalla Compagnia per rafforzare il monitoraggio dei sinistri gestiti dal Provider.
